2016年8月30日捷特航空一架B777-300飛機(jī)(注冊號VT-JEK)搭載231名旅客和15名機(jī)組執(zhí)行從倫敦希思羅到印度孟買的9W-117航班,在希思羅機(jī)場從滑行道S4E對正27L號跑道,距跑道頭約1200米/4000英尺(跑道總長度3660米/12000英尺,該次起飛預(yù)留約2400米/8000英尺)。飛機(jī)起飛后爬升越過1000英尺(MSL),距離跑道頭約3200米/1.7海里,并繼續(xù)飛往孟買,約8小時10分鐘后安全著陸。 日期:2016年8月30日 機(jī)齡:10.5年 機(jī)型:波音 777-300 注冊號:VT-JEK ICAO類型:B773 公司: Jet Airways(捷特航空) 分類:嚴(yán)重事故征候 然而,當(dāng)?shù)鼐用裣蚓酵对V,有一架飛機(jī)低空飛行,幾乎要擦到機(jī)場周邊的圍欄。警方聯(lián)系希思羅機(jī)場管制,確認(rèn)了機(jī)號并告知了英國飛行事故調(diào)查處(AAIB)。AAIB對此事展開調(diào)查,并通知印度民航總局(DGCA)。在調(diào)查期間,DGCA暫停了機(jī)長和機(jī)長的職務(wù)。 航空公司報告,無人受傷,飛機(jī)也未受損,然而航空公司也將此事作為安全管理的一部分進(jìn)行調(diào)查。飛機(jī)從一個交叉點的位置開始起飛,因此并未使用全跑道長度,但是飛機(jī)并未及時爬升到要求的高度,而是以很低的高度飛越了機(jī)場圍墻和道路上的車輛。 8月10日,印度AAIB發(fā)布了他們的最終報告,稱飛機(jī)以13英尺(AGL)的高度飛越機(jī)場邊界,越過相鄰道路時離地僅有30英尺(AGL)(由機(jī)場噪音監(jiān)控系統(tǒng)獲得),報告總結(jié)了此嚴(yán)重事故征候可能導(dǎo)致的后果: 起初副駕駛選擇了正確的起飛性能,但機(jī)長否定了她,并選擇了錯誤的飛機(jī)起飛性能。 影響因素: 機(jī)組(機(jī)長和副駕駛)第一次使用SW4交叉點位置起飛 AAIB報告,有兩份有效NOTAM顯示滑行道V東側(cè)的滑行道S不可用,入口滑行道 S1到S3也因此關(guān)閉,然而滑行道S4仍可用于對正跑道。另外,如果飛機(jī)需要使用全跑道起飛,可以穿過27L號跑道,通過北側(cè)的滑行道前往入口滑行道 NB1、N2E、N2W或N3。VT-JEK號飛機(jī)放棄使用全跑道起飛,并告知能夠從S4起飛。 飛機(jī)起飛時總重296885千克,低于交叉點S4要求的最大起飛重318646千克,因此起飛不受性能限制。收到最后一份艙單后,兩名機(jī)組各自進(jìn)行了起飛性能計算。機(jī)長(45歲,持航線運(yùn)輸飛行員執(zhí)照,總飛行時間13436小時,機(jī)型時間943小時)在交叉點選項處選擇了“First 4”,副駕駛(32歲,持商用飛行駕駛執(zhí)照,總飛行時間2446小時,機(jī)型時間1198小時)則選擇了“SW4”。當(dāng)機(jī)組對比他們的結(jié)果時,副駕駛將交叉點選項也改為了“First 4”。 選擇了“First 4”之后,即使顯示性能將根據(jù)第4個交叉點進(jìn)行計算,系統(tǒng)的默認(rèn)輸出則表示了全跑道起飛性能,即可用起飛距離為3349米/10985英尺,而從交叉點S4算起,僅有2589米/8492英尺(編輯注釋:報告并未提及正確的起飛性能數(shù)據(jù))。因此機(jī)組使用了假設(shè)溫度45度進(jìn)行減額定功率起飛,起飛推力低于可用值約10%。計算所得的V1為163節(jié),Vr167節(jié),V2為171節(jié)。 根據(jù)波音公司基于快速存取記錄器(QAR)的分析,飛機(jī)在距跑道末端556米/1823英尺處起飛抬前輪,在距跑道末端97米/318英尺處升空,飛越跑道末端時無線電高度為16英尺,飛越周邊道路時無線電高度為112英尺。 AAIB分析道,基于所選的V1,所需場長應(yīng)為11000英尺,所有發(fā)動機(jī)均工作時滑跑至離地的距離為7393英尺,若一臺發(fā)動機(jī)不工作則為9828英尺,而當(dāng)時僅有7715英尺可用。AAIB寫道:“為了滿足所需的跑道場長,本該在不超過距離跑道入口約1001英尺的位置開始起飛滑跑。飛機(jī)在飛越跑道末端時并未符合35英尺高的要求,如果想中斷起飛,將不會有足夠的可用跑道距離。” 就起飛性能計算,AAIB分析道: 公司的標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOPs)將飛機(jī)起飛性能計算分為兩個獨立程序,并無明確的檢查步驟確保在第一個程序(起飛準(zhǔn)備)時輸入的數(shù)據(jù)在第二個程序中(收到艙單后)仍然有效且合適。航空公司證實,機(jī)組在OPT上選擇了“FIRST 4”之后,雖然對于前四個交叉點所有的四個性能方案都可用,默認(rèn)輸出被用于預(yù)設(shè)CDU準(zhǔn)備起飛。默認(rèn)輸出為從N1的起飛(27L全跑道長度)提供了性能信息。航空公司復(fù)查了SOPs,發(fā)現(xiàn)他們未能識別數(shù)據(jù)輸入錯誤,例如使用錯誤的跑道交叉點或環(huán)境條件,或者選擇了錯誤的減推力。公司在2016年9月1日發(fā)布了第一次SOP修訂以解決這些問題。 e點評 記得之前阿航777在邁阿密起飛擦機(jī)尾,也是因為這個起飛性能計算錯了導(dǎo)致跑道不夠長,強(qiáng)行抬輪導(dǎo)致,這次印度航司又是同樣原因,沒掛障礙物實在是驚險。777機(jī)型機(jī)組得吸取這個教訓(xùn)。 |